Трансплантационный иммунитет

Общие понятия

Тот, кому пересаживают трансплантант - реципиент. От кого пересаживают - донор. Реакция отторжения трансплантанта - попытки иммунной системы уничтожить трансплантант, поскольку его антигены отличаются от антигенов реципиента.

Виды трансплантации:

• аутотрансплантация — пересадка собственных тканей;
• аллотрансплантация — пересадка органов и тканей от другой особи того же вида;
• ксенотрансплантация — пересадка органов и тканей от другого биологического вида;
• изотрансплантация — пересадка между идентичными близнецами или между генетически идентичными животными.

Селекция донора

Чтобы уменьшить отторжение, пытаются подбирать донора по антигенам гистосовместимости системы HLA (Human leucocyte antigens). В Украине определяется обычно по антигенам локусов А, В, С, DR.

Для оценки степени гистосовместимости используется такой показатель, как индекс гистосовместимости, который описывает, сколько процентов антигенов совпадают.

Подобные по строению HLA-антигены повышают степень гистосовместимости (также называются перекрестно реагирующими):

• по локусу А — А1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; А30, 31;
• по локусу В — В5,35; В7,22,27; В8,14; В13,40; В15,17; В38,39; В12,21.

HLA-фенотип определяют по лимфоцитам крови донора и реципиента, для чего используют:

• для типирования по антигенам 1 класса (А, В, С) - лимфоцитотоксический тест в микромодификации Пауля Терасаки;
• для типирования по антигенам 2 класса (DR, DP, DQ) - пролонгированный лимфоцитотоксический тест с суспензией клеток, обогащенных В-лимфоцитами.

Строгим противопоказанием к выбору данного донора является наличие у реципиента предшествующих антител к антигенам системы HLA донора. Наличие данных антител выявляют простым лимфоцитотоксическим тестом (лимфоциты донора и сыворотка реципиента), который в таком случае называется также перекрестной пробой. Наличие данных антител приводит к быстрому отторжению трансплантанта и расценивается как фактор риска, причем данный фактор превалирует над гистосовместимостью (если есть предшествующие антитела с высокой цитотоксичностью, гистосовместимость уже не принимают во внимание).

Помимо упомянутых, играют свою роль и следующие факторы:

• Антиэндотелиальные антитела у реципиента к антигенам донора;
• Исходный иммунный статус реципиента.

Механизмы отторжения трансплантанта

Сверхострое отторжение

Развивается немедленно после подключения трансплантанта к кровотоку.

Связано с наличием у пациента предсуществующих антител, именно поэтому проверка наличия этих антител должна обязательно производиться. Функции трансплантируемого органа прекращаются в первые же минуты или часы после пересадки.

Предшествующие антитела поражают трансплантант как непосредственно, так и развивая классическую реакцию воспаления. При этом воспаление приводит к быстрому отложению фибрина и образованию тромбов в сосудах трансплантанта, что и приводит к нарушению его функций.

Острое отторжение

Развивается в течение первых трех недель.

При остром отторжении основную роль играет клеточное звено иммунитета. Система HLA донора постепенно распознает антиген и запускает реакцию отторжения. Распознавание происходит как прямым путем (антигены донора представляются Т-лимфоцитам антигенпредставляющими клетками самого донора), так и непрямым (через антигенпредставляющие клетки реципиента). Непрямой путь приводит к несколько более медленному острому отторжению (на второй-третьей неделе), а прямой путь - к острому отторжению на первой неделе. В зависимости от типа стимулированных Т-хелперов инициируется либо клеточный, либо гуморальный иммунный ответ.

Хроническое отторжение

Развивается в течение нескольких месяцев или лет. Причиной является недостаточная иммуносупрессивная терапия. Носит в основном гуморальный характер. Клеточная инфильтрация идет слабо, фибриновые тромбы отсутствуют, хотя иммунная реакция идет. Постепенно повреждаются и облитерируются просветы артерий и артериол, а также каппиляры. В результате того, что иммунная система поражает сосуды трансплантанта, его функции постепенно снижаются, а клетки погибают.

Мониторинг и иммунносупрессивная терапия при трансплантации

Иммунологический мониторинг после трансплантации

Поскольку отторжение крайне опасно для больного, после трансплантации проводится иммунологический мониторинг. Методы:

• тонкоигольная аспирационная биопсия трансплантанта: отслеживают проникновение в трансплантант иммунных клеток (появление макрофагов свидетельствует, что началось необратимое отторжение);
• отслеживают иммунорегуляторный индекс (отношение количества Т-хелперов к Т-супрессорам), оптимальный индекс 1-1,3. Повышение выше 1,3 - фактор риска отторжения;
• исследуют количество цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-1, повышенное их количество - фактор риска.

Иммуносупрессивная терапия

В обычную схему профилактики и лечения отторжения входят:

1. Азатиоприн (имуран). 2—3 мг/кг массы тела в день.
2. Кортикостероиды — преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и др. Обычное иммуносупрессивное и антивоспалительное средство. Предпочитают преднизолон как хорошо известный препарат. После пересадки назначается 3—4 мг/кг массы тела в день до стабилизации состояния реципиента; поддерживающая доза — 0,5 мг/кг. При лечении острого криза кортикостероиды назначают в очень высоких дозах. При назначении стероидов следует иметь в виду наличие у них многочисленных побочных эффектов.
3. Циклоспорин А (сандиммун). Весьма эффективное средство, после изобретения которого и начались массовые трансплантации. Доза для реципиента 5 мг/кг массы тела. Весьма вреден для печени и почек, кроме того, что подавляет иммунитет, что также может быть опасно.
4. Антитимоцитарный глобулин - в условиях острого криза. В качестве побочного эффекта вызывает аллергию и разрушает тимус.

Поскольку терапия вызывает состояние иммунодефицита (и на это, собственно, и направлена), при длительном ее применении может возникнуть проблема, идет ли реакция отторжения данного органа, либо в нем развилась инфекция вследствие иммунодефицита у больного. Клинические отличия обычно незначительны, диагностика требует комплексного клинико-иммунологического исследования.